Тревожное расстройство

Тревожные расстройства (ТР) относятся группе широко распространенных психопатологических состояний, значительно ухудшающих качество жизни человека. Не испытывать тревожные воспоминания, мысли невозможно, но что делать если они вызывают дискомфорт и истощают адаптационные возможности организма?

Тревога является сильным эмоциональным переживанием, для которого характерно возникновение дискомфорта из-за неопределенности перспективы. Она состоит из нескольких компонентов:

• эмоциональный, который возникает в результате внутреннего напряжения, неприятного предчувствия, сомнения и чувства страха;
• когнитивный активизирует внимание, а также отвечает за оценку ситуации и прогноз;
• двигательный компонент повышает тонус мышечной ткани, индуцируя моторное возбуждение или блокаду движений;
• вегетативно-соматические изменения предполагают перестройку деятельности всех систем организма под влиянием симпатической и парасимпатической систем;
• нейрогуморальные тревожные компоненты связаны с повышением уровня психоактивных веществ адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизол, окситоцина;
• активизация иммунной системы с ростом провоспалительных цитокинов и других факторов.

В основу классификации тревожных расстройств была заложена концепция о существовании нормальной и патологической тревоги. Патологическая (дезадаптивная) форма тревожности:

• может провоцироваться любыми внешними обстоятельствами в отсутствии угрожающей ситуации;
• блокирует принятие правильного конструктивного решения;
• в этот период чувство тревоги не поддается субъективному контролю;
• отмечается присоединение когнитивных расстройств;
• заметные проявления очерченных клинических симптомов.

Тревожные расстройства – группа близких симптоматически, но этиологически разнородных психических нарушений. В клинической практике выделяют первичные, вторичные и ситуативные тревожные. К первичным расстройствам относят:

• агорафобия без эпизодов панических атак (ПА);
• специфические страхи (фобии);
• социальное тревожное расстройство;
• сепарационное стрессовое расстройство;
• угроза ПА;
• селективный мутизм;
• генерализованное тревожное расстройство.

В отдельные группы выделены обсессивно-компульсивные патологии, стрессовые тревожные расстройства постравматического генеза.

Вторичные формы болезни возникают, как объяснимое проявление, того или иного заболевания:

• патологии щитовидной железы;
• доброкачественные и злокачественные опухоли – феохромоцитома;
• сердечных заболеваний – стенокардия, ИБС;
• головные боли, а также мигрень;
• бронхиальная астма;
• рассеянный склероз;
• вестибулярная дисфункция;
• результат аутоиммунных заболеваний;
• гипогликемические состояния.

Этот вид патологии характеризуется повторяющимися приступами панических атак. Встречается у 1-3,5 населения земного шара. Среди заболевших тревожным расстройством у женщины в возрасте 25–65 лет преобладают в 3–4 раза.В основе панического приступа лежит повышенная активность норадренергических нейронов голубого ядра, стимуляция которого приводит к чрезмерному синтезу катехоламинов.

Данное тревожное расстройство имеет следующие множество триггеров. Факторы риска включают:

• ранения, травматические повреждения;
• межличностные конфликты;
• потеря близкого человека;
• употребление наркотиков и алкоголя;
• гормональная перестройка организма;
• неблагоприятное окружение.

Многие больные испытывают панические атаки в ночное время, что требует дифференциальной диагностики от кошмарных сновидений.

Патологическое состояние представляет собой страх открытого пространства. В 2/3 случаев она сочетается с паническими атаками, изолированно встречается редко. Больные отмечают не только страх открытых пространств, но и дискомфорт во время пребывания в людных местах.

Среди симптомов агорафобии выделяют:

• растерянность, высокий уровень тревожности при нахождении в непривычном месте;
• ограничение социальных взаимодействий;
• редкие прогулки лишь в сопровождении близкого человека;
• режим ограничительного поведения.

Средний период начала заболевания 20-25 лет. Сочетание с другими патологиями ухудшает прогноз. Течение агорафобии в большинстве случаев беспрерывное, но встречаются и спонтанные ремиссии. Позднее начало лечения также ухудшает прогноз, а своевременная терапия эффективна в 90% случаев.

Патология подразумевает страх публичности, а также тревогу по поводу своего положения в обществе. Социальная фобия наблюдается у 7-12% населения.

У пациентов с тревожными расстройствами такого типа выявляют неправильную работу зоны головного мозга, отвечающей за когнитивно-эмоциональную обработку информации. Структуры миндалины, гиппокампа генерируют искаженную реакцию на изображение случайных людей. Доказано генетическое влияние на формирование социальной фобии. У лиц, родственники которых страдали заболеванием, оно встречается в 10 раз чаще, чем в общей популяции.

У таких больных наблюдается страх быть униженными, оскорбленными, непринятыми обществом. Они испытывают острую тревогу и теряются в следующих ситуациях:

• необходимость знакомства с человеком своего возраста;
• затруднения при общении с лицами, занимающими руководящие должности;
• пребывание в большой группе людей своего возраста независимо от повода;
• необходимость общения с незнакомыми людьми.

В соответствии с самочувствием человека в той или иной ситуации выделяют генерализованное и ограниченное расстройство.

Тревожные расстройства этой группы характеризует страх перед каким-либо определенным объектом, случаем. Признаки ТР могут возникнуть при некоторых предрасполагающих факторах:

• в анамнезе присутствуют ситуации, травмирующие психику (укус собаки, поломка лифта);
• приступы паники при ситуации, трансформирующейся в триггер (гибель другого человека в ДТП, при падении с высоты);
• постоянное негативное информирование со стороны прессы, родителей (сообщения о крушении самолета, нападении животных).

Изолированные фобии могут возникать по отношению к различным животным, насекомым, природным катаклизмам, определенным ситуациям (управление автомобилем, предстоящее оперативное вмешательство).

Средний возраст начала заболевания 10 лет, в некоторых случаях с взрослением человека тревожные расстройства переходят в стойкую ремиссию и не нуждаются в лекарственной терапии.

ГТР сопровождается выраженной тревожностью, которая не зависит от определенных объектов, случаев и других триггеров, а также навязчивыми мыслями с меняющейся фабулой и присоединением вегетативной ригидности. Распространенность патологии составляет 2-32% в общей популяции. Соотношение среди мужчин и женщин 1:1.

Причиной генерализованных тревожных расстройств часто являются семейные проблемы – насилие, жестокое обращение с детьми, конфликты, развод родителей. Тревога в этой ситуации выступает в роли защитного механизма, который блокирует негативные мысли и образы в сознании. Также не отрицается дефицит активного внимания с затруднением обработки сенсорной информации с исходом в повышенную тревожность.

Обыденные события в жизни людей с данным диагнозом сопровождаются беспричинной тревогой, предчувствием какого-либо бедствия, катастрофы. Весь адаптационный потенциал человека направлен на борьбу с тревожным расстройством, попытки подавить его. Лица с ГТР характеризуются некоторой взбалмошностью, раздражительностью, внутренним напряжением, невозможностью принять благоприятный исход. Реакция испуга гипертрофирована, возникает рефлекс четверохолмия.

В поведении преобладают реакции избегания, прокрастинация, а иногда полное бездействие. Эти люди ранимы, чувствительны к неодобрению и отвержению. Пациенты с генерализованным тревожным расстройством часто жалуются на различные вариации диссомний – поверхностный сон, отсутствие чувства отдыха, трудности при засыпании. Диагноз устанавливается на основании клинических критериев с сохранением симптомов свыше 6 месяцев.

Полная ремиссия возможна при раннем начале терапии, при стаже заболевания свыше 5 лет она составляет 38%.

Смешанная форма болезни сочетает в себе симптомы тревожного и депрессивного нарушения. За один месяц выявляется не менее 8,8% новых случаев СТД. Распространенность патологии составляет 0,2-12,8%. В большинстве клинических наблюдений причиной развития патологического состояния послужила детская травма. Среди дополнительных симптомов отмечаются:

• сниженное, либо подавленное настроение;
• отсутствие мотивации, способности испытывать удовольствие;
• снижение либидо;
• нарушения режима сна и бодрствования;
• апатия;
• когнитивные нарушения.

Диагноз считается обоснованным, если хотя бы эпизодически присутствуют вегетативные признаки, а также отсутствует причинная связь с психогенными воздействиями.

На фоне повторяющихся обсессивных переживаний человек совершает компульсивные действия. Зарегистрированный уровень заболеваемости населения 0,05% далек от истины, поскольку впервые за помощью большинство пациентов обращается спустя 5-10 лет от дебюта ОКР. У трети пациентов патология развивается в 10-15 лет, у 2/3 – в возрасте до 30 лет. Женщины заболевают в более зрелом возрасте.

Причины обсессивно-компульсивных проявлений обычно кроются в наследственности и схожести структур лимбико-стриарной системы у близких родственников. При ОКР часто обнаруживаются признаки резидуального повреждения ЦНС. Изменения затрагивают МРТ, ЭЭГ-картину и результаты нейропсихологических тестов.

ОКР сопровождается:

• гипермотивацией, для которой характерна реализация навязчивого действия из-за неполноценности гипоталамо-стриарного комплекса;
• трудностями в принятии решения из-за навязчивых сомнений;
• невозможностью сопоставить план действия с его результатом из-за нарушений в лимбико-фронтальном комплексе.

Обсессивные переживания в клинике болезни включают непроизвольно возникающие мысли различного содержания, образы. 75% пациентов с ОКР имеют один из двух вариантов течения:

• переживания из-за возможного загрязнения;
• сомнения, приводящие к многократной компульсивной проверке.

Озабоченность возможным загрязнением приводит к постоянному избеганию «грязных» объектов и многочасовому ритуальному мытью рук.

Навязчивые сомнения, страх что-то забыть у многих лиц, страдающих ОКР, сопровождаются постоянными проверками электроприборов, газа, света. Также обсессивно-компульсивные нарушения могут проявляться в виде:

• навязчивого счета (арифмомании), повторения (персервации);
• педантичности – предельная точность и аккуратность в каких-либо делах, соблюдение формальных правил и требований;
• потребности в особом порядке расположения предметов.

В 25% ОКР пациенты склонны к навязчивым мыслям и представлениям, которые возникают в сознании в виде зрительных образов. Часто одновременно с этим присутствует магическое мышление, представляющее собой переживание о том, что какое-то незначительное действие способно повлечь за собой болезнь или смерть близкого.

К другому типу обсессивно-компульсивной патологии – навязчивой медлительности больше склонны мужчины. В подобных случаях прием пищи, бритье могут затягиваться на несколько часов.

Обсессивные проявления отличаются большим разнообразием и в половине клинических наблюдений сопровождаются депрессией. Некоторые варианты ОКР формируются в ответ на перенесенный стресс – тяжелая беременность, смерть близкого, потеря большой суммы денег.

Для диагностики важен факт, что навязчивые мысли, а также действия присутствуют в сознании больного в течение не менее 2 недель. Улучшить состояние пациента с ТР помогает своевременная и адекватная терапия по назначению врача. В 60-80% клинических примеров отмечается не только стабилизация патологического процесса, но и выздоровление.

Отсутствие лечения, а также формы ОКР, которые к нему устойчивы, приводят к быстрой прогрессии заболевания и полной социальной дезадаптации человека. Суицидальный риск в этой категории больных ниже в сравнении с другими и составляет 1%.

Определяется как расстройство транзиторного характера значительной тяжести с четким указанием в анамнезе на исключительное стрессовое событие. Причинами для стресса в данных клинических наблюдениях признаются только события с реальной угрозой для физической и/или социальной безопасности:

• природные катастрофы – землетрясения, лесные пожары, наводнения, лавины;
• проживание в зоне военного конфликта;
• выраженные изменения в социальном статусе – потеря имущества после пожара, кража крупной суммы денег, увольнение с работы.

На риск возникновения, тяжесть и прогноз ОРС оказывают влияние индивидуальная уязвимость и адаптационные возможности организма. Этим объясняется, что не все люди, подвергшиеся действию неблагоприятного фактора, страдают психическим нарушением.

Посттравматические изменения в результате перенесенного стресса формируются из-за отставленной и/или затяжной реакции на фактор-агрессор с реальной угрозой для здоровья, жизни пациента.

В патогенетическом механизме ПТСР на первое место выходит психическая травма. Ее влияние определяется непосредственной близостью к эпицентру неблагоприятных событий, продолжительностью их воздействия, а также тяжестью последствий для личности.

Травматические ситуации могут быть нескольких типов и представляют собой экстремальные критические события с мощным неблагоприятным воздействием на человека. Они требуют экстраординарных усилий от адаптационной системы организма, чтобы совладать с последствиями.

При первом типе травматической ситуации человек испытывает краткосрочное, неожиданное агрессивное воздействие – ДТП, крушение самолета, изнасилование, пожар. В психике остается неизгладимый след, пациент может видеть повторяющиеся ночные кошмары, связанные с событием, образы ярче и болезненней, чем при втором варианте с хроническим воздействием стрессора.

Ко второму типу травматических ситуаций относят серийную травматизацию или пролонгированное событие – военные действия, повторяющиеся эпизоды сексуального насилия. В эту группу часто относятся женщины, ставшие жертвами домашнего насилия. Хроническое воздействие фактора-агрессора приводит к развитию яркой клинической картины:

• постоянное чувство вины, стыда;
• снижение самооценки;
• ограничение в общении с другими людьми, отстраненность;
• попытки защиты от переживаний с помощью алкоголя, наркотиков, никотина.

Симптоматика ПТСР обычно обнаруживается в течение первых 3 месяцев после действия травмирующего фактора. Первоначальная реакция на травму подходит под диагностические критерии ОСР, но со временем психическое нарушение приобретает волнообразное хроническое течение.

Главную роль в лечении ПТСР играет психотерапевтическое воздействие, когда с помощью специалиста пациент освобождается от негативных воспоминаний и включается в настоящее. Сложное течение болезни может потребовать назначения медикаментозной терапии.

Диагностика представляет некоторые трудности из-за отсутствия объективных биомаркеров и способности тревоги маскировать другие патологические состояния. Обнаружить тревожные симптомы позволяют специальные шкалы, опросники:

• шкала тревоги Бека;
• самооценка тревожности Цунга, Гамильтона;
• HADS – шкала тревоги и депрессии;
• PHQ – оценка здоровья пациента.

Основой диагностики являются симптомы расстройств, определяющиеся у пациента свыше 6 месяцев и снижающие его способность контактировать с социумом.

_________________________________
Материал проверял эксперт:
Главный врач клиники "Грани", психиатр, психотерапевт Елена Пахомова

Информация в статье носит исключительно информационный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением — обратитесь за помощью к специалистам клиники «Грани».